СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОДЕС

Lupus erythematodesСистемният Лупус Еритематодес е заболяване, което засяга предимно жени. Въпреки че продължителността на живот при тези болни благодарение на съвременните терапевтични средства е увеличена, приблизително половината от тях имат различни трайни поражения от страна на различните органи и системи. Най-чести прояви на заболяването са кожните обриви и ставната симптоматика, но бъбречните, хематологичните и неврологичните усложнения стоят в основата на повишената заболеваемост и смъртност при това заболяване Понастоящем се използват комбинации от медикаменти с цел да се сведат до минимум дозите на кортикостероидите.

Понеже лупусът е системно автоимунно заболяване, пациентите трябва да бъдат обучени в промяна на стила на живот, включващ подходяща диета и отказ от вредните навици, с цел да се предотврати развитието на асоциирани проблеми, като хиперлипидемия, затлъстяване и хипертония.
Точната причина за появата на заболяването все още не е установена. Към предразполагащите фактори спадат:

  1. генетични фактори
  2. фактори на околната среда – излагане на слънце
  3. някои медикаменти – сулфонамиди и антибииотици
  4. хормонални фактори

Развитието на заболяването е свързано с производството на патологични аннтитела от В клетките. Някоои от тях, като например автоантителата срещу двойните спирали на ДНК и анти Smith автоантителата са специфични за Лупус еритематозу. Антирибонуцлеопротеиновите антитела, анти-Rh и анти-La антителата се cрещат и при други автоимунни заболявания. Един от основните дефекти при това заболяване засяга апоптозата, или програмираната клетъчна смърт. Излагането на въздействието на клетъчни антигени настъпва по време на апоптозата и това отключва имунният отговор.
За поставяне на диагнозата от изключителна важност са подробната анaмнеза, цялостният преглед и резултатите от лабораторните изследвания, включваши:ПКК, биохимични панели и изследване на урина. Серологичните изследвания като анти-Rh, анти-La, анти-Sm, анти-RNP, анти-dsDNA и антифосфолипидните антитела са важни за потвърждаване на диагнозата.
Класификационни критерии на болните със системен лупус еритематосус включват:

  • маларен обрив
  • дисковиден обрив
  • фоточувствителност
  • орални улцерации
  • артрит
  • серозит
  • бъбречни увреждания
  • неврологични увреждания
  • хематологични увреждания
  • имунологични увреждания
  • антинуклеарни антитела
  • При всеки пациент с лупус могат да бъдат открити поне 4 от тези 11 критерия. Тези критерии са важни, защото поставят акцент върху мултисистемната природа на заболяването.
    Лупусът е хрронично заболяване. Болните със ставни и кожни прояви са с повишен риск от поява на бъбречни усложнения. Дори и при заболяване влязло в ремисия, болните подлежат на строг контрол на лабораторните показатели.
    Най-голямото предизвикателство пред лекарите е овладяването на активната фаза на заболяването, със свеждане до минимум на страничните ефекти от терапията. Тази стратегия наложи ограничаване на приема на кортикостероидите и по-широкото използване на имуносупресорите, като azathioprine и cyclophosphamide. Лечението на активната фаза на заболяването протича различно, в зависимост от това кой орган, или система са ангажирани от патологичният процес.Съвременният терапевтичен подход включва комбинация от няколко медикамента.

    МУСКУЛНО СКЕЛЕТНИ ПРОЯВИ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО

    Приблизително 90% от болните със системен лупус страдат от полиартралгия, или полиартрит. Основен терапевтичен подход при тези пациенти остават НЕСТЕРОИДНИТЕ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА, особено при тези с леки прояви на заболяването. Понеже лечението е продължително и често се налага комбинирано приложение на кортикостероиди, трябва да се избягват препарати, които дразнят стомаха и да се използват предимно COX 2 инхибиторите, които са по щадящи, или да се включи допълнителна гастропротективна терапия с блокери на протонната помпа.Важно е да се знае, че нестериодните противовъзпалителни средства повлияват обратимо и бъбречната функция, тъй като приблизително 50% от болните с лупус страдат и от придружаващ нефрит.
    При лечението на полиартрита често се използват антималарийни медикаменти-например hydroxychloroquine. Той притежава минимални странични ефекти, като само 1% от болните на терапия с него развиват РЕТИНОПАТИЯ. Тя е напълно обратима след преустановяване на медикаментозното лечение.
    Незвисимо от използването на нестероидни противовъзпалителни средства и антималарийни препарати при тежки форми на полиартрит се налага включването на КОРТИКОСТЕРОИДИ. При много тежка криза на полиартрит се прилага i.v. METHYLPREDNISOLONE в доза 1000 mg в 90 минутна инфузия за 3 последователни дни. Тази схема води до бързо овладяване на възпалителният процес, след което болният остава на ниска доза кортикостероиди, като поддържаща терапия. Ако поддържащата доза надвишава 10 mg трябва да се включат медикаменти, които предпазват организма от вредното действие на кортикостероидите. Много добър резултат дава приложението на ниска доза Метотрксат-7,5 mg 1 път сведмично. Успоредно с него се прилага и фолиева киселина, за да се избегнат някои странични ефекти.Болните, лекувани с метотрексат трябва да избягват алкохол, поради повишен рискк от цироза.
    ОСТЕОНЕКРОЗАТА и ОСТЕОПОРОЗАТА са усложнениия, които също се наблюдават при някои болните с мускуло-скелетна форма на лупус Според едно проучване остеонекрозата, която също се нарича аваскуларна некроза се среща в 14% от болните. Основните рискови фактори, отговорни за появата на остеонекроза включват: кортикостероидно лечение в дози над 20 mg дневно в продължение на 1 месец, или повече от 1 месец и наличие на Болест на Рейно, или васкулит. Ако аваскуларната некроза се установи още от самото начало чрез ЯМР, тя може да се овладее успешно с помощта на костна декомпресия. Болните с остеонекроза в последен стадий се нуждаят от поставяне на изкуствена става За да бъде открита на време аваскуларната некроза тези болни трябва епизодично да се подлагат на ЯМР на тазовите кости.
    35% от пременопаузалните жени, боледуващщи от лупус имат нормална костна минералнна плътност. Пременопаузалните жени с лупус не подлежат на скрининг за остеопороза, защото пременопаузалната остеопороза се третира успешно с приложението на Vit D, калций, бифосфонати и/или. Калцитонин и прилагането им при продължителна кортикостероидна терапия свежда на практика до минимум риска от появата на остеопороза. Няма достатъчно данни за липсата на риск от изполлзването на естрогени като средство за профилактика на кортикостероид индуцираната остеопороза. Най-сигурният начин да се избегне това усложнение е по възможност да се избягват кортикостероидите, или ако няма друга алтернатива да се включват в ниски дози и за кратко време.

    КОЖНИ ПРОЯВИ

    Приблизиително 90% от болните със Системен Лупус Еритематосус имат кожни прояви, характеризираши се с маларен обрив, дискоиден Лупус Еритематосус, алопеция, или афтозен стоматит. Лечението на тази форма включва задължително използване на кремове със висока степен на слънчева защита, кортикостероиди за локално приложение и антималарийни медикаменти. Някои болни с много тежка форма на дискоиден лупус еритематосус не се повлияват от обичайнаата дневна доза от 400 mg hydroxychloroquine. При тези болни може да се добави Quinacrine в доза 100 mg дневно, като този подход не повишава доппълнително риска от появата на ретинопатия. Друга терапевтична възможност е включването на chloroquine HCL в доза 250 mg дневно като монотерапия. Понеже терапията с Chloroquine крие по-голям риск от развитието на ретинопатия, в сравнение с терапията с Hydroxichloroquine, болните подлежат на консултативни офталмологични прегледи на всеки 3 месеца. При пациенти с непоносимост към терапията с антималарийни медикаменти могат да бъдат назначени Dapsone, или ретииноиди. Dapsone не може да се назначава на пациенти с дефицит на ензима глюкозо 6 фосфат дехидрогеназа, а ретиноидите не трябва да се назначават на жени, които планират скорошно забременяване. Боллните с много тежка кожна форма на лупус, вкл. лупусен васкулит се нуждаят от високи дози кортикостероиди. Ако поддържащата доза на кортикостероидите надвишав 10 mg на ден трябва да се добави methotrexate, или azathioprine с цел поддържащата доза кортикостероиди да се намали до 10 mg дневно.Един от най-ефикасните медикаменти при лечението на кожната форма на лупус, включително и на дисковидният лупус еритематосус е Talidomide. Поради тератогенният си ефект и риска от развитие на периферна невропатия, медикамента не намира широко приложение.

    БЪБРЕЧНО УВРЕЖДАНЕ

    Приблизително 50% от болните със Системен Лупус Еритематосус имат бъбречни поражения, под формата на лупусен нефрит. Не винаги лупусният нефрит протича тежко. При по-леки форми на месангиален гломерулонефрит, или фокален пролиферативен гломерулонефрит, много добър резултат дава монотерапията с кортикостероиди, или комбинираната терапия с кортикостероиди и azathioprine. Болните с бързопрогресиращ лупусен нефрит, с дифузен пролиферативен гломерулонефрит, доказан чрез биопсия, или с тежка протеинурия се повлияват добре от високи дози кортикоствроиди и/или cyclophosphamide. Циклофосфамидът се прилага в доза 750-1000 mg на квадратен метър телесна повърхност. Той се понася добре когато организмът е предварително добре хидратиран и в комбинация с Uromixetan, който притежава антиоксидантна активност и наммалява риска от хеморагичен цистит и хематурия. Уромиксетанът свързва акролеинът, който е токсичен метаболит на циклофосфамидът. Прибавянето на антиеметици към терапията свежда до минимум рискът от гадене и повръщане по време на лечението с циклофосфамид. Прилагането на циклофосфамид крие риск от появата на злокачествени заболявания в дългосрочен аспект, но рискът от отключване на левкемия, или лимфом е много малък. Сериозно усложнение е преждевременната овариална недостатъчност, която настъпва в приблизително 60% от жените над 30 годишна възраст, лекувани с циклофосфамид. Въпреки прилаганата агресивна терапия Лупусният нефрит е основна причина за смърт, при ппациентите с лупус.

    ЗАСЯГАНЕ НА ЦЕНТРАЛЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА

    Засягането на ЦНС при болни от лупус протича под най-различни форми. Засега няма диагностичен тест, който да се счита за златен стандарт. Лумбалната пункция, резултатите от ЯМР и ЕЕГ показват патологични отклонения. При част от болните се установяват психоза и гърчова симптоматика, които лесно се овладяват с антипсихотици, антиконвулсанти и кортикостероиди. Друга част от болните със Системен лупус имат затруднения в когнитивните функции, което поставя предизвикателство пред лекарите да установят дали се касае за неврологична форма на заболяването, или за усложнение от кортикостероидното лечение, или пък за депресия и/или синдром на хроничната умора. В приблизително 30% от болните e налице фибромиалгия – мускулноскелетen синдром, протичащ с болки, умора и други асоциирани симптоми. Болните със симптоматика от страна на ЦНС, включваща статус епилептикус, органичен мозъчен синдром и кома се нуждаят от интравенозна пулсова терапия с метилпреднизолон. При резистентност към пулсовата терапия се прибягва към интравенозно приложениие на циклофосфамиид и/или плазмафереза. Трябва да се изключат невроинфекция и токсично метаболитно състояние, като евентуална причина за неврологична симптоматика.

    СЪРДЕЧНО СЪДООВА СИМПТОМАТИКА

    Едно от големите усложнения на Системният Лупус е преждевременната или авансирала атеросклероза. Тя е причина за повишена смъртност при жени в период на перименопауза и ранна менопауза. Авансиралата атеросклероза е причина и за повишената заболеваемост. Според клинични проучвания от 6 до 10% от болните със Системен лупус еритематосус имат доказана преждевременна атеросклероза. При целенасочен скрининг при болните се установи, че този % е много по-голям и достига до 40%. В основата на патогенезата на преждевременната атеросклероза при лупус стои от една страна самият патологичен процес, а от друга страна последиците от прилаганото лечение. С повишаване на дозата на преднизолона се повишават серумният холестерол, теглото и кръвното налягане Болните със Системен Лупус имат повишени нива на хомоцистеин в кръвта, за който е доказано, че е рисков фактор за развитието на атеросклерозата. Затова болните трябва да променят стила си на живот, което включва подходящ диетичен и двигателен режим. Освен това те трябва да приемат и липидопонижаваща терапия.
    При всички болни със Систеемен Лупус трябва да се проведе скрининг за антифосфолипидни антитела и за наличие на лупусен антикоагулант, а също и за наличие на умерени, или високи титри на антикардиолипинови антитела.При болните със Системен Лупус наличието на лупусен антикоагулант се явява по-съществен рисков фактор за развитието на авансирала атеросклероза, но високите титри на антикардиолипинови антитела от Ig G и Ig M клас са също рисков фактор.
    Болните със синдром на антикардиолипинови антитела се нуждаят от лечение. Болните със венозни, или артериални тромбози се повлияват добре от високи дози Варфарин, с които се поддържа INR между 3 и 4. Жени претърпели спонтанен аборт в 1-ви, 2-ри,или 3-ти триместър от бременността успяват да износят нормално плода, ако са на терапия с хепарин, или ниски дози аспирин. Болните със синдром на антифофосфолипидни антитела, които паралелно с това са и с тромбоцитопения не могат да бъдат лекувани с хепарин и варфарин, докато тромбоцитите им не достигнат стойности над 50 000 3 10 на mm.

    ХЕМАТОЛОГИЧНА ФОРМА НА ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗУС

    Анемията при болните от лупус се дължи от една страна на хроничното заболяване, а от друга страна на железен дефицит. Класическата автоимунна анемия при това заболяване може да протича остро, или хронично. Тежката хемолитична анемия се лекува първоначално с интравенозно приложение на метилпреднизолон в доза 1000 mg дневно, в продължение на 3 последователни дни. Левкопенията, която е честа находка при болните с лупус обикновено не е тежка и рядко изисква допълнително лечение. Тромбоцитопенията, когато е стабилна и когато тромбоцитите не падат под 50 000 3 10 на mm не води до кървене, ако няма допълнителен коагулационен дефект. Тежката, животозастрашаваща тромбоцитопения се лекува с високи дози метилпреднизолон приложен интравенозно, или. с интравенозен имуноглобулин. Дългосрочното лечение на болни с тежка тромбоцитопения включва Danazol, Vincristine, имуносупресивни медикаменти и в редки случаи спленектомия.

    БРЕМЕННОСТ И СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗУС

    Преди 20 години жените, страдащи от системен лупус са съветвани да не забременяват. Понастояшем повечето жени с това заболяване могат успешно да износят плода. Жените, лекувани с Варфарин и циклофосфамид не бива да забременяват, поради тератогенният ефект на тези медикаменти.Болните с високи титри на анти Rh и анти La антитела имат висок риск за раждане на деца с вроден сърдечен блок.Болните с антифосфолипидни антитела са с висок риск от спонтанни аборти и се нуждаят от лечение с хепарин, или ниски дози аспирин, за да износят плода Болните с бъбречно засягане, които се нуждаят от лечение с кортикостероиди в дози над 20 mg на ден имат повишенн риск от преждевременно раждане. Въпреки тези обстоятелства сътрудничеството между ревматолози и акушер гинеколози води до успешно раждане.

    Вашият коментар